前のページ 1/3 次のページ

,

| ICD9 = , -

| ICDO =

| OMIM = 105800

| MedlinePlus = 000701

| eMedicineSubj = med

| eMedicineTopic = 2883

| eMedicine_mult =

| MeshID = D013345

-->

クモ膜下出血(くもまくかしゅっけつ、くもまっかしゅっけつ、蜘蛛膜下出血、subarachnoid hemorrhage (SAH))は、クモ膜下腔に出血が生じ、脳脊髄液中に血液が混入した状態をいう。クモ膜下出血は全脳卒中の8%を占め、突然死の6.6%がこれに該当すると言われている。クモ膜下出血は高齢者よりむしろ壮年期の人に多いとされる。また一度起こると再発しやすいという特徴がある。

◆ 原因

多くは脳動脈瘤の破裂(約80%)によるもので、その他に頭部外傷、脳腫瘍、脳動静脈奇形や脳動脈解離の破裂によるものなどがある。Sarti C et al. "Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 1983 to 1985". Stroke 1991 Jul;22(7):848-53. PMID 10797165 Ingall T et al. "A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study". Stroke 2000 May;31(5):1054-61. PMID 10797165

◇ 脳動脈瘤の破裂

内因性のクモ膜下出血の多くを占める。脳動脈瘤は動脈の一部位が膨らみ、その血管壁が脆弱となった物である。その種類により袋型(Saccular aneurysm)と紡錘型がある。動脈瘤の原因は脳動脈瘤を参照。

脳動脈瘤を持つ人において、運動、努責、興奮などによって脳への血圧が上昇すると動脈瘤の一部が破れて出血を起こすAnderson C et al. "Triggers of subarachnoid hemorrhage: role of physical exertion, smoking, and alcohol in the Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS)". Stroke 2003 Jul;34(7):1771-6. Epub 2003 May 29. PMID 12775890 。出血自体はほんの数秒であるが、血液は急速にクモ膜下腔全体に浸透し、頭蓋内圧亢進症状や髄膜刺激症状を起こす。

◇ 脳動静脈奇形の破裂

脳動静脈奇形は脳の動脈と静脈が先天的にシャントを形成している奇形で、脆弱な静脈壁に大きな血圧がかかる事から出血を起こしやすい。詳細は脳動静脈奇形を参照。

若年性のクモ膜下出血では最も多い原因である。

◇ 外傷による出血

脳は脊髄液の中に浮いた状態で存在しており、脳全体の比重は脊髄液より僅かに重い。この為、頭部に衝撃を受けると、脳は頭蓋内で力の作用点に対して寄る形で移動する。この時、作用点の反対側では脳と硬膜を結ぶ静脈が切れて出血する。

◇ リスク因子

喫煙、高血圧Feigin VL; Rinkel GJ; Lawes CM; Algra A; Bennett DA; van Gijn J; Anderson CS "Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies." Stroke. 2005 Dec;36(12):2773-80. Epub 2005 Nov 10. 、アルコール多飲歴Leppala, JM, Paunio, M, Virtamo, J, et al, Circulation 1999; 100:1209. PMID 10484542 などがリスク因子として存在する。家族歴があると発症率が上がる。

◆ 症状

突然の激しい頭痛、嘔吐。曰く、「人生最悪の」、「金属バットで殴られたような」と表現される頭痛が多い。しかし、「人生最悪の頭痛」と表現するほどの痛みは発症の25%程度と言われている。minor leakの場合は頭痛はそれ程強くない事が多い。また頭痛の発症は突然起こるものであるので、患者にいつ頭痛が起こったか聞くと、「朝」などの曖昧なものではなく、「昼食を食べていた頃」などの具体的な時期の回答が得られる。この頭痛は1〜2時間で消失する事はなく数日持続する。脳内血腫を伴わなければ片麻痺、失語などの脳局所症状はみられない。尚、出血が高度であれば意識障害をきたし、頭痛を訴える事は出来ない。神経症状として髄膜刺激症状が認められる事が多い。重症度の分類としてHuntとKonsnikの重症度分類を用いる。

・ 身体所見

  ・ nuchal rigidity (neck stiffness)

  ・ neck flexion test

  ・ jolt accentuation

  ・ Kernig's sign

脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血の場合は部位によって代表的な神経症状が知られており、以下にそれを纏める。

◆ 診断

◇頭部CTスキャン

頭部CTスキャンにおいてクモ膜下腔に高吸収領域が見られる。特に内因性の物である場合はペンタゴン・レベルで中心付近に高吸収領域が見られるが、外傷性の物でも見られる事がある。また、頭痛が軽いなどのためにCTを行わず、初診時に風邪、高血圧、片頭痛として見逃される例が日本国内で5〜8%程度あるとの調査もなされている(海外では12%などの結果が出ている)嘉山孝正(山形大学教授、日本脳神経外科学会学術委員長)らの研究による(「『くも膜下出血』の診断漏れ5〜8%―脳神経外科学会『医療の限界』」時事通信、2008年7月1日)。最も有名なくも膜下出血のCT所見にペンタゴンといわれる鞍上槽への出血が知られているが、これは頭蓋内内頚動脈動脈瘤破裂の場合によく認められるもので、それ以外の動脈瘤破裂によるクモ膜下出血ではこのような画像にはならない。また破裂動脈瘤の30%ほどに脳内出血を合併すると言われている。脳動脈瘤の好発部位としては前交通動脈(Acom)、中大脳動脈の最初の分枝部、内頚動脈-後交通動脈(IC-PC)とされている。前交通動脈瘤では前頭葉下内側および透明中隔に、IC-PCでは側頭葉に、中大脳動脈瘤では外包および側頭葉、前大脳動脈遠位部動脈瘤では脳梁から帯状回に脳内血腫を形成する。高血圧性の脳内出血と明らかに分布が異なるほか、原則として近傍にクモ膜下出血を伴っている。亜急性細菌性心内膜炎や絨毛がんなどでは動脈瘤を合併し、クモ膜下出血、脳内出血を合併することが知られている。以下に出血部位から責任動脈瘤を推定する方法を纏める。